افزایش مجدد وزن بعد از جراحی

افزایش مجدد وزن بعد از جراحی

بعد از عمل جراحی چاقی افزایش وزن مسئله مهمی است که ممکن است به‌عنوان یک عارضه بلندمدت در نظر گرفته شود، زیرا می‌تواند منجر به بروز مجدد بیماری‌های همراه چاقی و کاهش کیفیت زندگی شود.

کاهش وزن در 2-3 ماه اول پس از عمل به‌سرعت انجام می‌شود، اما در ادمه این روند کاهش می‌یابد. کمترین کاهش وزن حدود 9 تا 12 ماه بعد از عمل است که در این زمان حدود 70-80 درصد و گاهی حتی 100 درصد از وزن اضافی از بین خواهد رفت. ابتدا به تعریف واضحی از دو نوع مشکل IWL  و WR  در کاهش وزن نیاز داریم. کاهش وزن ناکافی یا IWL درصد کاهش وزن اضافی یا EWL کاهش وزن کمتر از 50 درصد 18 ماه پس از جراحی چاقی است. WR   افزایش وزن تدریجی است که پس از دستیابی به کاهش وزن اولیه موفقیت‌آمیز رخ می‌دهد.

بازگشت وزن به‌دنبال جراحی چاقی با توجه به نوع جراحی (اسلیو یا بای‌پس) متفاوت است. بازگشت وزن پس از جراحی اسلیو در بالای 7 سال  27.8 درصد بوده است (بین 14 تا 37 درصد). از سویی دیگر، بازگشت وزن 3-7 سال پس از جراحی بای‌پس حدود 9/3 درصد ارزیابی شده است.

عوامل مختلف مانند شیوه زندگی، عدم پایبندی به تغذیه مناسب، عدم تحرک جسمانی، مسائل مربوط به سلامت روان ، عدم تعادل هورمونی متابولیک و مسائل فنی بعد از عمل (عنوان مثال، بزرگ شدن کیسه معده، اتساع استوما یا فیستول معده) ممکن است منجر به بازگشت وزن شود.

عوامل سبک زندگی و مسائل مربوط به سلامت روان

عدم رعایت رژیم غذایی پس از عمل ممکن است منجر به افزایش دریافت کالری و متعاقب آن بازگشت وزن شود. میان‌وعده‌ها، شیرینی‌ها، غذاهای چرب و همچنین تغذیه نامناسب خطر بازگشت وزنی  بعد از بای پس را به میزان قابل توجهی افزایش می‌دهد.

 بیماران باید درک کنند که جراحی راه‌حل سریع مشکل چاقی آنها را ارائه نمی‌دهد و پیروی بلندمدت از رژیم‌های غذایی کلید موفقیت است. آموزش مناسب، مشاوره رژیم غذایی و پیگیری آن توسط جراح بسیار مهم است. بیماران پیش از عمل باید از لحاظ اهداف واقع‌بینانه، آمادگی برای تغییر و آگاهی در خصوص تغذیه مورد ارزیابی قرار گیرند. توصیه‌های تغذیه‌ای عمومی بعد از عمل شامل مصرف پروتئین بیشتر روزانه (1.0-1.5 گرم در کیلوگرم وزن ایده آل بدن)، محدودیت قند (کمتر از 5 گرم در هر وعده) و کمتر از 30 درصد کالری روزانه از چربی است. غذاهای با شاخص گلیسمی پایین و جذب بلندمدت مانند میوه‌ها و سبزیجات باید اولویت باشد و رژیم غذایی باید 4-6 وعده غذایی در روز باشد.

فعالیت بدنی باید در بین بیماران چاقی پس از عمل افزایش ‌یابد، در حالی‌که تنها 10-24 درصد از بیماران پس از بای‌پس حداقل توصیه‌های مربوط به فعالیت بدنی را برای ارتقای سلامت عمومی خود رعایت می‌کنند. ASMBS افزایش فعالیت بدنی پس از جراحی را حداقل 30 دقیقه در روز توصیه می‌کند. انجمن بین المللی مطالعه چاقی فعالیت با شدت متوسط به‌میزان 60 تا 90 دقیقه یا کمتر را در بیشتر روزهای هفته به‌منظور جلوگیری از بازگشت وزن توصیه می‌کند.

اختلالات ناشناخته و درمان نشده روانپزشکی و همچنین اختلالات خوردن ممکن است باعث بازگشت وزن در برخی بیماران پس از بای پس معده شود. آنالیز  Grazingدر حال حاضر به‌عنوان یک اختلال خوردن در نظر گرفته می‌شود که به معنای خوردن برنامه‌ریزی نشده مقدار کم غذا با از دست دادن کنترل بر این غذاها تعریف می‌شود.

داشتن دو یا چند بیماری روانپزشکی خطر کاهش وزن نامناسب یا بازگشت وزن را تا 6 برابر افزایش می دهد. با این حال، بیماران پس از جراحی میزان پیگیری روانشناختی پایینی دارند که این مسئله امکان تشخیص به ‌موقع مشکلات روانی و درمان کافی را نمی‌دهد. درمان رفتارهای شناختی ممکن است در این گروه از بیماران یک گزینه درمانی باشد، زیرا این روش در درمان اختلالات خوردن ناسازگار نسبت به روش‌هایی که بر درمان اختلالات روانی تمرکزی ندارد بسیار موفق‌تر عمل نموده است.

عدم تعادل هورمونی متابولیک

بیماران پس از بای‌پس کلاسیک میل به غذا را به‌دلیل کاهش احساس گرسنگی و سیری زودرس با وعده‌های غذایی کوچک کاهش داده‌اند. به نظر می‌رسد که تغییرات هورمون‌های روده نقش مهمی را ایفا می‌کند. به‌دلیل وجود کیسه کوچک و ارتباط مستقیم با روده کوچک اپیتلیوم روده به‌سرعت در معرض مواد مغذی قرار می‌گیرد. این امر منجر به تغییر در ترشح پپتید شبه گلوکاگون(GLP-1) ، پلی پپتید انسولین تروپیک وابسته به گلوکز(GIP) ، گرلین و سایر هورمون‌های گوارشی می‌شود. بای پس با گرلین سرکوب‌شده همراه است و افزایش سطح GLP1 احتمالاً به کاهش وزن ناشی از جراحی کمک می کند. با این حال، به نظر می‌رسد تغییرات هورمونی در تمام بیماران بای‌پس یکسان نیست و ممکن است تا حدی پدیده بازگشت وزن را توضیح دهد.

ترشح هورمون‌های گوارشی بین بیمارانی که از کاهش وزن خون راضی هستند با بیمارانی که بازگشت وزنی داشتند متفاوت است. در مطالعه‌ای، هیچ تفاوتی بین سطح پایه GLP1،GIP  و گرلین وجود نداشت، اما  ترشح زودهنگام GIP و GLP-1 پس از تحریک غذا در بیماران مبتلا به بازگشت وزنی در مقایسه با افرادی که کاهش وزن موفقیت‌آمیزی داشتند  کمتر بود. همچنین مشخص شد که بیماران با سطح بالای گرلین قبل از عمل بیشتر در معرض خطر بازگشت وزنی زود هنگام هستند.

دلیل دیگر بازگشت وزنی پس از عمل بای‌پس ممکن است هیپوگلیسمی واکنشی باشد. مکانیزم ایجاد هیپوگلیسمی دیررس پس از غذا منعکس‌کننده دفع بیش از حد GIP و GLP1 می‌باشد که ممکن است باعث گسترش سلول‌های B و افزایش دفع انسولین شود. از آنجا که گلوکز واسطه اصلی اشتها شناخته شده است بخش‌های متعدد سطح پایین گلوکز به‌دلیل ترشح قابل توجه انسولین پس از غذا ممکن است اشتها را تحریک کرده و منجر به خوردن میان‌وعده‌های زیاد و بازگشت وزنی شود. بیماران باید رژیم غذایی خود را با خوردن غذاهایی با شاخص گلیسمی پایین و پروتئین‌های ژلاتینی دوباره طراحی کنند. فاصله بین وعده‌های غذایی نباید زیاد باشد.

فاکتورهای جراحی

بزرگ شدن کیسه معده، اتساع استوما و فیستول معده از عوامل افزایش وزن بعد از جراحی چاقی ‌اشد که متداول نیست و در صورت بروز آن نیاز به جراحی مجدد جهت برطرف کردن آن می‌باشد. این مسئله اهمیت انتخاب جراح با تجربه و دقیق را جهت انجام جراحی نشان می‌دهد. مدیریت آن با ارزیابی جامعی شروع می‌شود که شامل الگوهای غذایی، سطح فعالیت فیزیکی، اختلالات روانی و انگیزه است.  مسائل مربوط به سلامت روان مانند خلق و خو، اضطراب، اعتیاد و اختلالات شخصیت باید مورد توجه قرار گرفته و به‌طور موثر مدیریت شوند. در صورت لزوم، مطالعات کنتراست دستگاه گوارش فوقانی و مری (EGD) باید برای ارزیابی دستگاه گوارش و ارائه اطلاعات ضروری در مورد بقایای معده، اندازه آناستوموز، وجود فیستول و همچنین محل و یکپارچگی نوار معده انجام گیرد.

داشتن الگوی خواب مناسب نیز از عوامل مؤثر در حفظ وزن مناسب پس از جراحی می‌باشد. کاهش وزن کیفیت خواب را بهبود می‌بخشد و می‌تواند اختلالات خواب (مانند آپنه خواب) را کاهش دهد. شایع‌ترین علل مشکلات خواب پس از جراحی چاقی، خواب ناکافی و اختلال در زمان خواب شبانه‌روزی است که در صورت امکان باید از آنها اجتناب نمود. در ادامه برخی از رایج‌ترین اشتباهات مربوط به رفتار خوردن مرتبط با افزایش وزن و راهکارهای مقابله با آنها ارائه شده است:

* آشفته خوردن (خوردن فاقد ساختار و الگوی)

برای غذا خوردن ساختار ایجاد کنید به‌عنوان مثال زمان تقریبی غذا خوردن در طول روز و غذا خوردن را در طول فعالیت‌های روز در اولویت قرار دهید.

* حذف وعده‌های غذایی  یا  مدت زمان طولانی بدون غذا  ماندن از جمله اشتباهاتی است که می‌تواند منجر به پرخوری دیرتر شود. برنامه‌ریزی وعده‎های غذایی با میان‌وعده‌های مناسب یا گزینه‌های آسان با توجه به موقعیت فرد می‌تواند از این مشکل جلوگیری نماید.

* انتخاب غذاهای ضعیف مانند غذاهای بسیار فرآوری‌شده، سرخ شده و بازگشت به عادات قبلی که منجر به افزایش وزن اولیه شود. برای حل این مشکل  شناسایی و انتخاب غذای مناسب و آسان با پردازش کمتر ضروری است.

* شب غذا خوردن:  بخش قابل توجهی از کالری بعد از وعده غذایی عصرانه دریافت می‌شود. برای جلوگیری از این امر می‌بایست در طول روز فاصله  وعده‌های غذایی یکنواخت باشد.

* اندازه بیش از حد: غذا خوردن پس از احساس سیری از جمله مشکلاتی است که منجر به بازگشت وزن می‌شود.  اندازه وعده‌های غذایی خود را را کاهش دهید و حفظ کنید. حجم مناسب به اندازه یک فنجان در هر وعده غذایی است.

* مصرف الکل: پس از عمل جراحی چاقی الکل به‌سرعت جذب می‌شود، در نتیجه باعث جلوگیری از خوردن غذا و عدم دریافت کالری مناسب می‌شود. مصرف الکل را محدود کنید. مشکلات مرتبط با مصرف الکل می‌تواند پس از عمل در افرادی که قبلاً مشکلی نداشتند ایجاد شود.

* عدم مصرف کافی پروتئین: پروتئین برای سیری و همچنین حفظ توده عضلانی مهم است که به‌ سرعت متابولیسم در حالت استراحت کمک می‌کند. از یک رژیم غذایی پر پروتئین برای وعده‌های غذایی خود استفاده کنید.

* مخلوط کردن مایعات و غذاها: این مسئله ممکن است ظرفیت معده را افزایش داده و باعث تخلیه زودرس معده شود. از مصرف مایعات در دوره فوری قبل از غذا و به مدت 30 دقیقه بعد از آن خودداری کنید.

چه زمانی می‌توان نتیجه عمل جراحی را خوب در نظر گرفت؟

به طور معمول، نتیجه جراحی چاقی زمانی خوب تلقی می‌شود که بیمار 50 درصد یا بیشتر از اضافه وزن خود را از دست داده باشد. با این حال، گاهی اوقات حتی کاهش 40 درصدی وزن اضافی یعنی کاهش وزن 40 تا 50 کیلوگرم  ممکن است به طور قابل توجهی بیشتر از هر روش جایگزین دیگری برای کاهش وزن باشد. موفقیت جراحی نباید تنها از لحاظ کاهش وزن یا بازیابی مجدد ارزیابی شود  بلکه  تغییرات در وضعیت سلامتی و کیفیت زندگی نیز باید مورد توجه قرار گیرد. مطالعه‌ای مبنی بر تأثیر جراحی بای‌پس بر کیفیت زندگی بیمار نشان می‌دهد که کیفیت زندگی 97 درصد از بیماران پس از جراحی بهبود یافته است. نمونه‌هایی از تغییرات مثبت شامل بهبود کلی آمادگی جسمانی و روحی، افزایش عزت نفس، سطح انرژی بالاتر، کاهش درد جسمی، بهبود زندگی جنسی، رفتار اجتماعی موفق‌تر و بهبود سلامت عاطفی می‌باشد.