جراحی چاقی و هایپرتنشن

فشار خون بالا در چاقی در نتیجه ارتباط پیچیده عوامل متعدد عصبی -هورمونی است. مکانیسم های فیزیولوژیکی این وضعیت همچنان در حال تکامل است و مجموعه گسترده ای از هورمون ها ، سایتوکاین ها ، آدیپوکین ها و پپتیدهای روده در توسعه آن دخیل هستند.

با افزایش درک ما از این بیماری ، مجموعه جدیدی از روشهای دارویی و مداخله در درمان این بیماری رایج در دسترس  ما قرار می گیرد. با این وجود ، مفهوم اساسی افزایش حجم پلاسما در شرایط اختلال در وضعیت طبیعی بدن و افزایش تون سمپاتیک همچنان سنگ بنای درک چاقی-فشار خون بالا است.

کاهش وزن در درمان فشار خون بالا و سایر پیامدهای متابولیک چاقی همچنان مهم است و جراحی چاقی همچنان موثرترین روش اثبات شده برای کاهش وزن مداوم است.

فشار خون بالا در اکثر بیماران در پاسخ به این نوع جراحی بهبود می یابد ، اگرچه نتایج، به وضوح، تکنیک های جراحی شامل بای پس یا برداشتن معده را به روش های محدود کننده مانند نوار معده ترجیح می دهد ، که نقش برجسته ای در پپتیدهای گوارشی در ایجاد و درمان چاقی-فشار خون بالا نشان می دهد.

به طور کلی ، یک پزشک بالینی می تواند انتظار داشته باشد که تقریباً 60-80 of از بیماران با جراحی های بای پس/برداشتن تا حدی بهبود می یابند و تقریباً نیمی از آنها با نوار معده بهبودی مشابه خواهند داشت.

با این حال ، اگرچه بهبود طولانی مدت فشار خون بالا بعد از عمل جراحی چاقی امیدوارکننده تر از آنچه قبلاً گزارش شده بود به نظر می رسد ، اما پزشکان و بیماران باید از اثر کاهش یافته در طول زمان مطلع شوند که شاید افزایش فشار خون در طول زمان به طبع افزایش سن باشد. و باید در پیگیری بالینی و اصلاح شیوه زندگی به دنبال این روش ها کوشا باشند.

منابع

Bariatric Surgery and Hypertension

Jonathan G Owen, Farshid Yazdi, Efrain Reisin

American Journal of Hypertension, Volume 31, Issue 1, January 2018, Pages 11–17, https://doi.org/10.1093/ajh/hpx112

Published:

11 August 2017

مدیریت فشار خون بالا در بیمارانی که قرار است تحت عمل جراحی قرار بگیرند

فشار خون بالا یک عامل خطر اصلی برای ایجاد حوادث کرونری ، سکته مغزی ، نارسایی قلبی ، بیماری شریانی محیطی ، آنوریسم کالبد شکافی ، بیماری مزمن کلیه و مرگ و میر است (1-4). فشار خون بالا در دوره قبل از عمل و بعد از عمل ، میزان بروز حوادث قلبی عروقی ، حوادث عروقی مغزی ، خونریزی و مرگ و میر را افزایش می دهد و باید قبل از جراحی های غیر قلبی انتخابی و جراحی قلب کنترل شود (5-7). هرچه فشار خون بالاتر باشد ، خطر بیشتر است. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز 30 مطالعه که به صورت مشاهده ای انجام شدند نشان داد که فشار خون بالا قبل از عمل، عوارض قلبی و عروقی را به میزان 35٪ افزایش می دهد (8). حدود 25٪ از بیمارانی که تحت عمل جراحی بزرگ غیر قلبی قرار می گیرند دارای فشار خون بالا قبل از عمل هستند (9). حدود 80 درصد از بیمارانی که تحت عمل جراحی قلبی قرار می گیرند دارای فشار خون بالا قبل از عمل هستند (6،7). بیماریهای همراه با پرفشاری خون قبل از عمل شامل بیماری عروق کرونر مخفی (امواج Q در نوار قلب) ، نارسایی قلبی ، هیپرتروفی بطن چپ ، کراتینین سرم بالاتر از mg/dL 2.0 و بیماری عروق مغزی است (10)

فشار خون بالا شایع ترین دلیل پزشکی قابل اجتناب برای به تعویق انداختن جراحی است (9). با این حال ، هیچ دستورالعمل پذیرفته شده ی جهانی وجود ندارد که میزان فشار خون را که در آن جراحی انتخابی باید لغو شود ، بیان کند (9). اگر فشار خون دیاستولیک قبل از عمل 110 میلی متر جیوه یا بیشتر باشد ، افزایش عوارض شامل انفارکتوس میوکارد ، ایسکمی میوکارد ، دیس ریتمی ، حوادث عروقی مغزی و نارسایی کلیه، گزارش شده است (11). توصیه می شود در صورتی که فشار خون سیستولیک 180 میلی متر جیوه یا بیشتر باشد و یا فشار خون دیاستولیک 110 میلی متر جیوه یا بیشتر باشد (8،10) ، جراحی انتخابی لغو شود.

فراوانی فشار خون حاد بعد از عمل، در بیماران تحت عمل جراحی آندارترکتومی کاروتید ، بین 9 تا 64 درصد ، در بیماران تحت عمل جراحی قلب ، 22 تا 54 درصد ، در بیماران تحت عمل جراحی غیر قلبی انتخابی 20 درصد ، در بیماران تحت عمل جراحی آئورت شکمی 33 تا 75 درصد ، و در بیماران تحت جراحی مغز و اعصاب داخل جمجمه 57 تا 91 درصد گزارش شده است. (7) پرفشاری خون قبل از عمل تعیین کننده ترین عامل در ایجاد فشار خون پس از عمل در بیماران پس از اندارترکتومی کاروتید است (12). در مطالعه ای روی 253 بیمار اندارترکتومی کاروتید ، فشار خون بالا بعد از عمل با افزایش عوارض و مرگ و میر عصبی همراه بود (12). در مطالعه ای که بر روی 2069 بیمار تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر انتخابی انجام شد ، 29.6٪ از بیماران از فشار خون سیستولیک قبل از عمل برخوردار بودند (13) بیماران مبتلا به فشار خون سیستولیک قبل از عمل ، 40٪ افزایش در حوادث قلبی عروقی بعد از عمل داشتند (13).

داروهای مورد استفاده برای درمان فشار خون بالا به بیماریهای همراه بستگی دارد (1-4). به عنوان مثال ، بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر باید در صورت نیاز به داروهای ضد فشار خون اضافی با مسدود کننده های بتا و مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین به همراه دیورتیک های شبه تیازیدی یا تیازیدی یا مسدود کننده های کانال کلسیم تحت درمان قرار گیرند (1-4،14). هدف درمان فشار خون بستگی به بیماریهای همراه دارد (15). هیچ داده ی کارآزمایی بالینی تصادفی وجود ندارد که نشان دهد فشار خون مطلوب در زمان عمل باید چقدر باشد. بر اساس داده های موجود ، من فشار خون کمتر از 130/80 میلی متر جیوه را در زمان عمل ، به ویژه در افراد مسن ترجیح می دهم (16).

دستورالعمل کالج قلب آمریکا/انجمن قلب آمریکا در مورد ارزیابی و مدیریت قلب و عروق قبل از عمل بیماران تحت عمل جراحی غیر قلبی ، توصیه می کند که در بیمارانی که تحت درمان با مسدود کننده های بتا قرار گرفته اند، استفاده از بتا بلاکر ها قبل از عمل توصیه می شود و در کسانی که تست های پیش از عمل آنها متوسط یا خطرناک ارزیابی شده است، و یا شاخص خطر قلبی تجدید نظر شده آنها 3 یا بالاتر است، شروع درمان با بتابلاکر ها توصیه می شود. (17)  مسدود کننده های بتا باید بیش از 1 روز قبل از عمل شروع شوند (17) به دلیل داده های حاصل از کارآزمایی های ارزیابی ایسکمیک قبل از عمل (POISE) (17،18) )، نباید بلاکرهای بتا را در روز جراحی غیر قلبی شروع کرد. دستورالعمل های کالج قلب و عروق آمریکا در سال 2014 نیز بیان می کند که منطقی است که پس از عمل مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین ادامه یابد (17) استفاده از مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین با عوارض تنفسی یا مرگ و میر پس از جراحی غیر قلبی همراه نبوده است (19).

مطالعات متعدد نشان داده است که استفاده از مسدودکننده های بتا قبل از عمل در بیمارانی که تحت عمل جراحی غیر قلبی قرار می گیرند ، مرگ و میر 30 روزه و 1 ساله را کاهش می دهد (20 تا 24). در 711 بیمار جراحی عروق محیطی ، قطع مصرف مسدودکننده بتا قبل از عمل با مرگ و میر 1 ساله 2.7 برابر بیشتر همراه بوده در حالی که ادامه مصرف داروهای مسدود کننده های بتا، مرگ و میر یک ساله را 60 درصد کاهش داده است (24). در مطالعه دیگری بر روی 140 بیمار تحت عمل جراحی عروق که مسدود کننده های بتا قبل از عمل دریافت می کردند ، 8 بیمار، مصرف آنها را بعد از عمل قطع کردند. مرگ و میر پس از عمل در بیمارانی که مسدود کننده های بتا را متوقف کرده بودند 50 درصد بود در حالی که در بیمارانی که بتا بلاکر ها را ادامه داده بودند 1.5 درصد بود (25).

داروهای متداول برای مدیریت فشار خون بالا بعد از عمل شامل تجویز نیتروگلیسیرین داخل وریدی ، نیتروپروساید سدیم ، مسدودکننده های بتا ، هیدرالازین و مسدود کننده های کانال کلسیم از جمله کلویدیپین هستند (26،27) کلویدیپین یک مسدود کننده سریع الاثر کانال کلسیمی دی هیدروپیریدین  با نیمه عمر حدود 1 دقیقه است که فشار شریانی را با گشاد سازی مستقیم عروق شریانی، با عملکرد گزینشی بر روی مقاومت عروق شریانی، کاهش می دهد  که باعث تاکی کاردی رفلاکسی و تاکیفیلاکسی نمی شود (27). خواص فارماکودینامیکی و فارماکوکینتیکی مطلوب آن باعث می شود که کلویدیپین یک داروی موثر و ایمن برای درمان فشار خون حاد بعد از عمل باشد (26،27).

یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز به این نتیجه رسید که کلویدیپین داروی انتخابی برای مدیریت فشار خون حاد بعد از عمل بود (26). سه نوع مطالعه مختلف ، استفاده از کلوییدیپین را با نیتروگلیسیرین یا سدیم نیتروپروساید در حین عمل یا نیکاردیپین پس از عمل برای درمان فشار خون حاد در 1512 بیمار جراحی قلب را مقایسه کردند (27). هیچ تفاوتی در بروز انفارکتوس میوکارد ، سکته مغزی یا اختلال عملکرد کلیوی بین کلویدیپین و سه داروی دیگر مورد استفاده وجود نداشت (27). تفاوتی بین مرگ و میر در استفاده از کلویدیپین ، نیتروگلیسیرین و نیکاردیپین وجود نداشت. با این حال ، مرگ و میر در بیماران تحت درمان با نیتروپروساید سدیم بیشتر از بیماران تحت درمان با کلویدیپین بود (27). کلویدیپین همچنین از نیتروگلیسیرین یا نیتروپروساید سدیم در حفظ فشار خون در محدوده فشار خون از پیش تعیین شده موثر تر بود و فشارهای خون کمتری فراتر از این محدودیت فشار خون نسبت به نیکاردیپین داشت (27). بیماران مبتلا به پرفشاری خون حین عمل باید با داروهای داخل وریدی درمان شوند تا بتوانند داروهای خوراکی را از سر بگیرند.

درمان دارویی ضد فشار خون نباید به طور ناگهانی متوقف شود (25،28،29) سندرم های ترک پس از قطع ناگهانی مسدود کننده های بتا ، کلونیدین هیدروکلراید ، متیلدوپا ، گوانابنز و سولفات بتانیدین گزارش شده است (28). پس از قطع ناگهانی مسدود کننده های بتا (BPB) ، ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر ، تسریع آنژین صدری ، انفارکتوس میوکارد یا آریتمی بطنی ایجاد شود (25،28،29). قطع ناگهانی کلونیدین هیدروکلراید ، متیل دوپا ، رزرپین و گوانفاسین ممکن است باعث ایجاد حالت هایپرآدرنرژیک با فشار خون شدید ، تاکی کاردی ، اضطراب و تعریق شود (28،29).

منبع

Ann Transl Med. 2017 May; 5(10): 227.

doi: 10.21037/atm.2017.03.54

PMCID: PMC5451630

PMID: 28603742

Management of hypertension in patients undergoing surgery

Wilbert S. Aronow