آپدیت پروتکل‌های مربوط به جراحی چاقی

چه بیمارانی باید تحت درمان چاقی قرار گیرند؟

افرادی که شاخص توده بدنی (BMI ( آنها بالای 40 است و مشکلات پزشکی ندارند و برای آنها عمل‌های چاقی با ریسک بالایی همراه نیست واجد شرایط انجام عمل چاقی هستند.

 علاوه بر این، بیماران باBMI 35  که با عوارض مرتبط با چاقی شدید که با کاهش وزن درمان می‌گردند از جمله  دیابت نوع 2، دیابت نوع 2 مقاوم به انسولین، پیش دیابت، سندروم متابولیک، هایپرتانسیون با کنترل ضعیف، بیماری کبد چرب غیرالکلی NAFLD) (، آپنه انسدادی خواب (OSA)، استئوآرتریت زانو یا لگن و بی‌اختیاری استرسی ادرار نیز کاندید عمل جراحی چاقی هستند.

بیماران مبتلا به بیماری‌های همراه و BMI 35 نیز ممکن است برای یک روش جراحی چاقی در نظر گرفته شوند، بیماری‌هایی همچون سندرم چاقی-هیپوونتیلاسیون و سندرم Pickwickian پس از ارزیابی دقیق خطر عمل، فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک، بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD)، بیماری استاز وریدی شدید، اختلال در تحرک ناشی از چاقی بیش از حد و کاهش قابل توجه کیفیت زندگی.

بیماران با BMI 30 و دیابت نوع 2 با کنترل قند خون ناکافی علیرغم شیوه زندگی مطلوب و درمان دارویی باید برای یک روش جراحی چاقی در نظر گرفته شوند.

معیار BMI برای روش های چاقی باید بر اساس قومیت تنظیم شود (به عنوان مثال، 18.5-22.9 کیلوگرم در متر مربع محدوده سالم، 23-24.9 کیلوگرم بر متر مربع محدوده دارای اضافه وزن و 25 کیلوگرم بر متر مربع محدوده چاقی برای آسیایی‌ها). در صورتی‌که میزان کاهش وزن مورد نیاز برای پیشگیری یا درمان عوارض مرتبط با چاقی را نمی‌توان تنها با استفاده از تغییر ساختار و یا سبک زندگی با درمان پزشکی بدست آورد روش‌های جراحی چاقی می‌بایست برای دستیابی به نتایج بهینه در مورد سلامت و کیفیت زندگی در نظر گرفته شوند.

* کدام روش برای درمان چاقی باید پیشنهاد شود؟

انتخاب یک روش درمان چاقی باید بر اساس اهداف فردی درمان (کاهش وزن یا بهبود در عوارض خاص مرتبط با چاقی)، متخصصین محلی-منطقه‌ای موجود (جراحان یا بیمارستان‌ها)، اولویت‌های بیمار و طبقه‌بندی ریسک باشد که ایمنی و سایر تفاوت‌ها را در تحت‌الشعاع قرار می‌دهد.

علاوه بر دلایل فنی جراحی بهتر است روش‌های چاقی لاپاروسکوپی جایگزین روش‌های چاقی باز باشد، زیرا عوارض و مرگ و میر زودرس بعد از عمل کمتر است.

* چگونه باید کاندیدهای بالقوه را قبل از اعمال چاقی مدیریت کرد؟

بیماران باید قبل از عمل جراحی برای جلوگیری از عوارض مرتبط با چاقی و بررسی علل چاقی مورد ارزیابی قرار گیرند و به عواملی که می‌تواند بر تعیین روش‌های عمل چاقی تأثیرگذار باشد توجه ویژه شود. ارزیابی پیش از عمل باید شامل تاریخچه پزشکی جامع، تاریخچه روانی – اجتماعی، معاینه فیزیکی و تست آزمایشگاهی مناسب برای ارزیابی خطر جراحی باشد. سوابق پزشکی باید حاوی مستندات واضحی از اندیکاسیون‌های جراحی چاقی باشد.

از آنجایی که رضایت آگاهانه فرایندی پویا است می‌بایست در خصوص خطرات و فواید عمل جراحی، گزینه‌های جراحی، انتخاب جراح و بیمارستان، پیگیری‌ها  و مکمل‌های ویتامین بعد از عمل با بیمار گفتگو کرد. همچنین باید موارد آموزشی از لحاظ فرهنگی و آموزشی مناسب بیمار باشد و دسترسی به جلسات آموزشی قبل از عمل برای بیمار فراهم گردد.

کاهش وزن قبل از عمل می‌تواند حجم کبد را کاهش دهد و ممکن است به بهبود جنبه‌های فنی جراحی در بیماران مبتلا به کبد بزرگ یا بیماری کبد چرب کمک کند، بنابراین قبل از عمل چاقی توصیه شود. کاهش وزن قبل از عمل یا درمان تغذیه‌ای پزشکی ممکن است برای بهبود بیماران مانند بیماران گلیسمی توصیه شود.

عناصر مجوز پزشکی برای عمل‌های چاقی

چک لیست سبک زندگی بیماران باید به عنوان بخشی از یک فرایند رسمی برای تمام بیمارانی که برای هر روش چاقی در نظر گرفته می‌شوند، تکمیل شود.

کنترل قند خون قبل از عمل باید با استفاده از یک برنامه مراقبت جامع مانند الگوهای غذایی سالم کم کالری، تغذیه درمانی، فعالیت بدنی و در صورت نیاز  دارو انجام گیرد. یکی از عوامل اصلی  برای کنترل قند خون قبل از عمل که منجر به  بستری کوتاه‌تر در بیمارستان و بهبود نتایج عمل جراحی همراه می‌شود این است که مقدار HbA1C  6.5 تا 7% و سطوح گلوکز خون حین عمل 80 تا 180 mg/dL باشد. در اقدامات پیش از عمل بررسی HbA1C  بین 7 تا 8 درصد در بیماران مبتلا به عوارض میکروواسکولار پیشرفته، بیماری‌های همراه گسترده یا دیابت طولانی‌مدت که درمان نشده است، توصیه می‌گردد. در بیمارانی که سطح HbA1C  بالا بوده و دیابت آنها کنترل نشده ارزیابی بالینی نوع و زمان انجام عمل را تعیین می‌کند.

غربالگری معمول برای کم‌کاری تیروئید اولیه با سطح هورمون تحریک‌کننده تیروئید (TSH) پیش از عمل جراحی توصیه نمی‌شود. گرچه بسیاری از طرح‌های بیمه‌ای به بررسی TSH  قبل از عمل نیاز دارند، اما این فاکتور می‌بایست در صورت وجود شواهد بالینی مبنی بر کم‌کاری تیروئید بدست آید. بیمارانی که کم‌کاری تیروئید دارند باید با داروی لووتیروکسین تحت درمان قرار گیرند. در تمام بیماران چاق باید چربی خون ناشتا مورد بررسی قرار گیرد. درمان آن نیز باید بر اساس پروتکل‌های استاندارد بالینی موجود باشد.

بیماران کاندید عمل جراحی چاقی باید 12 تا 18 ماه پس از عمل جراحی از بارداری خودداری کنند و در صورت بارداری باید از لحاظ افزایش وزن مناسب، مکمل‌های غذایی و سلامت جنین تحت‌نظر باشند. تمام زنان در سنین باروری باید قبل و بعد از عمل در مورد انتخاب روش‌های پیشگیری از بارداری مشاوره شوند. بیمارانی که تحت عمل جراحی بای پس کلاسیک یا سایر روش‌های سوءجذب قرار می گیرند باید در مورد درمان‌های ضد بارداری غیرخوراکی مشاوره شوند و به  در صورت بارداری باید تحت نظر مشاور تغذیه بررسی مواد مغذی در هر سه ماه از جمله آهن، فولات، ویتامین  B12، ویتامین D و کلسیم قرار گیرند، همچنین آزمایشاتی برای ویتامین‌های محلول در چربی مانند روی و مس نیز می‌بایست انجام گیرد. در این زمینه باید به بیماران توضیح داد که وضعیت باروری آنها ممکن است پس از عمل چاقی بهبود یابد. استروژن درمانی مانند قرص‌های ضد بارداری خوراکی در زنان قبل از یائسگی و همچنین 3 هفته درمان جایگزینی هورمون در زنان یائسه باید قبل از عمل جراحی قطع شود تا خطرات ناشی از پدیده ترومبوآمبولی پس از عمل کاهش یابد.

نیاز به الکتروکاردیوگرام و سایر آزمایش‌های غیرتهاجمی قلبی بر اساس سوابق بیمار و معاینه فیزیکی تعیین می‌شود و براساس آخرین راهنمای کالج قلب آمریکا  این بررسی باید در مورد ارزیابی و مدیریت قلبی عروقی برای بیمارانی که تحت عمل جراحی غیرقلبی قرار می‌گیرند، باشد.

بیماران مبتلا به بیماری قلبی شناخته شده قبل از عمل جراحی نیاز به مشاوره رسمی از متخصص قلب و عروق دارند. علاوه بر این بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به بیماری قلبی هستند می‌بایست برای کاهش فشار شریانی و وریدی (b-Adrenergic) قبل از عمل مشاوره شوند.

در بیمارانی که از لحاظ چاقی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند باید غربالگری بالینی برای بررسی آپنه انسدادی خواب (با پلی سومنوگرافی تاییدی در صورت مثبت بودن تست‌های غربالگری) در نظر گرفته شود. بیماران مبتلا به بیماری ریوی ذاتی یا الگوهای خواب نامنظم باید ارزیابی ریوی از جمله اندازه گیری گاز خون شریانی داشته باشند، زیرا این بررسی الگوی مراقبت از بیمار را تغییر می‌دهد.

باید به تمام بیماران توصیه شود که همیشه از مصرف دخانیات خودداری نمایند به‌ویژه بیمارانی که سیگار می‌کشند باید در ترجیحاً 1 سال اما حداقل 6 هفته قبل از عمل چاقی سیگار را ترک کنند. علاوه بر این، با توجه به افزایش خطر بهبودی ضعیف زخم، زخم آناستوموز و به‌طور کلی اختلال در سلامت باید از مصرف تنباکو پس از عمل نیز اجتناب شود.

در بیماران با سابقه ترومبوز وریدی عمقی (DVT) یا کورپولمونال باید ریسک جراحی بررسی گردد و راهکار ارزیابی تشخیصی مناسب برای آن انجام گیرد. در انتخاب رویکردهای درمانی برای جلوگیری از ترومبوز از قرار دادن روتین فیلتر ورید وناکاوا جلوگیری می‌شود. با این حال، قرار دادن پیشگیرانه فیلتر ورید وناکاوا ممکن است پس از ارزیابی دقیق خطرات و فواید در بیماران خاص در نظر گرفته شود.

علائم گوارشی بالینی باید قبل از عمل جراحی با مطالعات تصویربرداری یا آندوسکوپی ارزیابی شوند. استفاده از آندوسکوپی قبل از عمل ممکن است اغلب در بیمارانی که کاندید عمل جراحی اسلیوگاسترکتومی هستند در نظر گرفته شود. غربالگری معمول برای بررسی هلیکوباکتر پیلوری پیش از عمل جراحی ممکن است در مناطق با شیوع بالا در نظر گرفته شود. مطالعات تصویربرداری به‌عنوان یک غربالگری معمول برای بیماران کبدی توصیه نمی‌شود. سونوگرافی شکم برای ارزیابی بیماری صفراوی علامت‌دار و تست‌های عملکرد کبدی بالا توصیه می‌شود.

سونوگرافی شکمی یا الاستوگرافی برای شناسایی بیماری کبد چرب غیرالکلی می‌تواند مفید باشد اما ممکن است تشخیصی نباشد. بیوپسی کبد را می‌تواند مفید باشد حین عمل جراحی چاقی برای ثبت استئاتوهپاتیت که ممکن است به دلیل ظاهر طبیعی در تصویربرداری یا آزمایش‌های عملکرد کبد ناشناخته باشد، انجام داد. در این زمینه نیز یک بررسی جامع در بیمارانی که از لحاظ بالینی تست‌های عملکرد غیرطبیعی کبدی دارند، توصیه می‌شود.

درمان پیشگیرانه نقرس باید قبل از عمل جراحی چاقی در بیماران با سابقه نقرس در نظر گرفته شود.

ارزیابی رفتاری – روانی توسط متخصص سلامت رفتاری مانند روانشناس، مددکار اجتماعی، روانپزشک یا پرستار روانپزشک با دانش تخصصی مرتبط با چاقی، اختلالات خوردن یا روش‌های چاقی برای ارزیابی عوامل محیطی، خانوادگی و رفتاری و ریسک خودکشی باید برای تمام بیماران قبل از عمل مورد نیاز است. هر بیمار کاندید عمل جراحی با یک بیماری شناخته شده یا مشکوک روانپزشکی، سوءمصرف یا وابستگی به مواد باید قبل از انجام عمل توسط روانشناس مشاوره شود. پس ازعمل جراحی بای‌پس و اسلیو به دلیل اختلال به‌وجود آمده در متابولیسم بر اثر مصرف الکل باید مصرف آن منع گردد.  همچنین قبل و بعد از هرعمل جراحی تمام بیماران باید درخصوص توانایی خود در ایجاد تغییرات تغذیه‌ای و رفتاری مشاوره شوند.

ارزیابی تغذیه‌ای مناسب از جمله اندازه گیری ریزمغذی‌ها برای اقدامات قبل از عمل جراحی الزامی است. در مقایسه با روش‌هایی که صرفاً محدودکننده هستند برای روش‌هایی که سوءجذب ایجاد می کنند ارزیابی‌های تغذیه‌ای گسترده‌تری مورد نیاز است. سطح تیامین کامل خون ممکن است در بیماران قبل از عمل بای‌پس مورد توجه قرار گیرد. بیماران باید تحت نظر پزشک چکاب‌های اولیه خود را انجام دهد و غربالگری سرطان متناسب با سن و خطر را نیز انجام دهند.

مسیرهای بالینی ERABS قبل از عمل باید در تمام بیماران اجرا شود تا نتایج بعد از عمل بهبود یابد. آماده‌سازی قبل از عمل شامل تمرینات تنفس عمیق اما نه محدود، فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP)، در صورت لزوم اسپیرومتری تشویقی، تمرینات پا، ادامه تغذیه خوراکی با کربوهیدرات و نوشیدن جرعه جرعه مایعات شفاف تا 2 ساعت قبل از عمل، مسدودکننده H2 یا مهارکننده پمپ پروتون، کنترل مصرف مواد اپیوییدی، ترومبوپروفیلاکسی و آموزش در مورد پروتکل‌های بعد از عمل باید اجرا شود.

مراقبت‌های بعد از عمل جراحی جهت تسریع روند بهبودی

همانطور که توضیح داده شد مسیرهای بالینی ERABS بعد از عمل باید در تمام بیماران اجرا شوند. در صورت نیاز مانورهای معمول ریوی (PRM) باید حین عمل انجام گیرد. استفاده از داروی دکسمدتومیدین حین عمل ممکن است باعث کاهش مصرف مواد اپیوییدی پیش از عمل گردد. پروتکل‌های حین عمل برای تشخیص مکان‌های احتمالی خونریزی باید انجام شود. برای جلوگیری از تجویز مایعات بیش از حد اندیکاتورهای دینامیک را برای هدایت مایع درمانی در نظر بگیرید. چک لیست بعد از عمل نیز باید بررسی و اجرا گردد.

داروهای ضد تهوع و ضد درد غیرمخدر باید به‌صورت پیشگیرانه قبل و در طول عمل جراحی به‌عنوان بخشی از یک استراتژی مدیریت درد برای کاهش مواد اپیوییدی پس از عمل و کاهش تهوع و استفراغ بعد از عمل استفاده شوند.

معمولاً می‌توان برنامه غذایی کم قند را به‌صورت مایع شفاف ظرف 24 ساعت پس از هر یک از روش های جراحی آغاز کرد، اما این رژیم غذایی باید با نظر جراح باشد و توسط متخصص تغذیه راهنمایی شود. پس از عمل نیز مشاوره برای شروع وعده غذایی باید تحت نظر پزشک معالج انجام شود.

با توجه به آزمایشات بیمار و با نظر گرفتن کمبودهای قابل مشاهده قبل از عمل و همچنین خطرات و فواید در اوایل دوره (5 روز) بیمارانی که در معرض خطر نارسایی‌ها و کمبود مواد ریزمغذی هستند باید با ریزمغذی مربوطه درمان شوند. پس از عمل جراحی حداقل مکمل غذایی روزانه برای بیماران باید در ابتدا به شکل جویدنی و سپس به‌صورت مولتی ویتامین بزرگسال به همراه مواد معدنی (هر کدام حاوی آهن، اسید فولیک و ویتامین ب1) باشد. کلسیم عنصری (1200-1500 میلی‌گرم) در روز برای SG و RYGB و 1800-2400 میلی گرم در روز برای BPD/DS در رژیم غذایی و به‌عنوان مکمل سیتراته در دوزهای مشخص حداقل 2000 تا 3000 IU ویتامین D،  آهن کل 18 تا 60 میلی گرم از طریق مولتی ویتامین‌ها و مکمل‌های اضافی و ویتامین B12 به صورت تزریقی و زیرزبانی، زیر جلدی یا داخل عضلانی و یا خوراکی.

برای جلوگیری از کم آبی بیش از حد یا کمتر از حد، مدیریت مایعات باید با اندازه‌گیری‌های غیرتهاجمی مداوم هدایت شود. هنگامی که بیمار می‌توانند مصرف خوراکی‌ها را تحمل کنند، مایعات باید به آرامی ترجیحاً حداقل 30 دقیقه پس از صرف غذا برای جلوگیری از علائم گوارشی و به میزان کافی برای حفظ آب کافی (1.5 لیتر در روز) مصرف شود.

حمایت تغذیه‌ای یا تغذیه تزریقی (PN) باید برای بیمارانی صورت پذیرد که در معرض خطر تغذیه بالا در نظر گرفته شود. در بیمارانی که حداقل 5 تا 7 روز با بیماری غیر بحرانی یا 3 تا 7 روز با بیماری بحرانی قادر به رفع نیازهای خود با استفاده از دستگاه گوارش خود نیستند باید تغذیه تزریقی در نظر گرفته شود. در بیماران مبتلا به سوء تغذیه شدید پروتئینی ویا هاپوآلبومینمی که به مکمل‌های خوراکی یا پروتئین پاسخ نمی‌دهند نیز این درمان توصیه می‌شود. فرمولاسیون برای بیماران به از عمل جراحی باید کم کالری با نیتروژن نسبتاً بالا باشد.

انسولین داخل وریدی (IV) حین یا پیش از عمل برای کنترل قند خون توصیه می‌شود. در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2  بلافاصله پس از عمل استفاده از تمام عوامل ترشح‌کننده انسولین (سولفونیل، اوره‌ها ومگلیتینیدها)، مهارکننده‌های کوترانسپورتر سدیم-گلوکز و تیازولیدین دیون‌ها باید قطع شود و دوز انسولین به دلیل دریافت کالری کم برای به حداقل رساندن خطر باید تنظیم گردد. برای هیپوگلیسمی بجز درمان‌های مبتنی بر متفورمین و اینکرتین اگر شواهدی دال بر آن وجود نداشت باید از مصرف داروهای ضد دیابت اجتناب شود. درمان‌های مبتنی بر متفورمین یا اینکرتین ممکن است بعد از عمل در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ادامه یابد تا زمانی که بهبودی بالینی طولانی‌مدت از طریق ریزفاکتورهای قند خون ناشتا و  HbA1Cنشان داده شود. انسولین درمانی زیرجلدی با استفاده از یک آنالوگ انسولین سریع‌الاثر (انسولین لیسپرو، آسپارت یا گلولیزین) قبل از غذا و یک آنالوگ انسولین طولانی اثر پایه (انسولین گلارژین، دتمیر یا دگلودک) باید برای دستیابی به اهداف گلیسمی (140-180) استفاده شود (البته در بیماران بستری که در مراقبت‌های ویژه نیستند). در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) انسولین معمولی تزریقی به عنوان بخشی از پروتکل درمان استاندارد باید برای کنترل قند خون تا رسیدن به پایه 180-140 میلی‌گرم در دسی‌لیتر استفاده شود. مشاوره داخلی باید پروتکلی برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 و هیپرگلیسمی کنترل نشده در نظر گیرد. پس از ترخیص برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2غلظت دوره‌ای قند خون ناشتا باید مشخص شود. تعیین میزان گلوکز قبل از غذا، 2 ساعت بعد از غذا و انعکاس سنج قبل از خواب یا استفاده از مانیتورهای مداوم گلوکز در محیط خانه با توجه به توانایی بیمار برای آزمایش سطح قند خون، استفاده از مواد خوراکی یا انسولین و برنامه مراقبت کلی توصیه می‌شود. در صورت بروز علائم هیپوگلیسمی، تعیین میزان گلوکز با انعکاس‌سنج یا استفاده از مانیتورهای مداوم قند توصیه می‌شود.

بیماران با خطر بالای انفارکتوس میوکارد می‌بایست بعد از عمل حداقل در 24 ساعت اول در یک محیط با قابلیت تله متری  (CCU) مدیریت شوند.

استفاده از (DVT) پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی برای تمام بیماران توصیه می‌شود. موارد پیشگیرانه پس از عمل جراحی ممکن است شامل دستگاه‌های فشرده‌سازی متوالی (پمپ پنوماتیک) و همچنین هپارین شکسته نشده زیرجلدی یا هپارین با وزن مولکولی کم باشد که ظرف 24 ساعت پس از عمل تجویز می‌شود. پس از ترخیص از بیمارستان این پروسه باید برای بیماران پرخطر مانند بیماران دارای سابقه DVT، حالت هایپر انعقاد شناخته‌شده یا ترخیص محدود در نظر گرفته شود. در این خصوص استفاده از پمپ پنوماتیک و حرکت زودهنگام توصیه می‌شود. سطوح آنتی Xa سرم برای تزریق دوز هپارین با وزن مولکولی پایین در محدوده پیشگیری در نظر گرفته شود. فونداپارینوکس روزانه 5 میلی گرم باید به‌عنوان یک گزینه پیشگیرانه در نظر گرفته شود.

در بیمار با ثبات بالینی (CT کنتراست محلول در آب به دنبال باریم نازک) ممکن است ارزیابی نشت آناستوموز مانند بیماران مشکوک در نظر گرفته شود. در این صورت ممکن است در شرایط ظن بالینی بالا برای نشت آناستوموز روش لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی تشخیصی در نظر گرفته شود. همچنین بررسی دیاتریزوات مگلومین و دیاتریزوات سدیم فوقانی دستگاه گوارش در صورت بروز علائم غیر طبیعی ممکن است برای شناسایی هرگونه نشت بالینی قبل از ترخیص بیمار از بیمارستان در نظر گرفته شود، اما مطالعات روتین توصیه نمی‌شود. اگر پزشک پس از عمل یا پس از ترخیص از بیمارستان باشد مشکوک به نشت بود باید آزمایش پروتئین واکنشی C یا پروکلسی تونین را مجدد تکرار کند.

باید برای بیماران حین جراحی از بالشتک مناسب در نقاط فشار استفاده کرد. زمانی‌که مشکوک به رابدومیولیز است، سطح کراتین کیناز باید بررسی شود، میزان ادرار نیز بررسی شود و تزریق سرم کافی انجام شود. خطر ابتلا به رابدومیولیز با افزایش BMI افزایش می یابد، بنابراین آزمایش سطح کراتین ممکن است در این گروه‌های پرخطر انجام شود. باید از مصرف بیش از حد مایعات IV بعد از عمل اجتناب شود.